Bulletin d'adhésion au MCDRE

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour adhérer au Mouvement citoyen de réforme étatique. Après validation de ce formulaire, vous pourrez régler immédiatement votre cotisation annuelle en ligne de manière sécurisée par carte bancaire, ou imprimer votre bulletin à nous retourner accompagné de votre règlement par chèque.

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	Le montant de votre cotisation est libre, vous la fixez vous-mme en fonction de vos revenus, à partir de 20€.
	En cas de difficultés financière (RSA, chômage ...) la cotisation est ramenée à 5€. Veuillez contacter le service des adhésions au 06 70 52 67 92.
*	J'adhère ou je renouvelle mon adhésion au Mouvement citoyen de réforme étatique et je verse une cotisation de :
Montant (€) *
	En cas de renouvellement d'adhésion précisez si vous n'avez pas reu votre carte d'adhérent.
	Après la réduction fiscale de 66% (*), votre cotisation vous cožtera réellement :
	J'accepte de recevoir à l'adresse électronique indiquée ci-dessus des informations concernant le Mouvement citoyen de réforme étatique.

	* indique un champ requis
	*() Votre cotisation et vos dons donnent droit à une réduction fiscale de 66% (dans la limite de 20% du revenu imposable).** Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.